近日，國家醫保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發(fā)了《2023年醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），在全國范圍開(kāi)展醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作?，F對有關(guān)內容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院歷來(lái)高度重視醫?；鸢踩?。習近平總書(shū)記多次對醫?；鸨O管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管。國家醫保局成立以來(lái)，深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記系列重要指示批示精神，始終把維護醫?；鸢踩鳛獒t療保障首要任務(wù)，持續開(kāi)展專(zhuān)項整治，聯(lián)合公安、衛健部門(mén)打擊各類(lèi)欺詐騙保違法違規行為，取得積極成效。

隨著(zhù)專(zhuān)項整治工作的全面開(kāi)展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門(mén)綜合監管更加有力，監管威力不斷顯現，長(cháng)效機制逐漸健全，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，查處難度進(jìn)一步加大。

為進(jìn)一步加強醫?；鸨O管，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)，實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，五部門(mén)聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開(kāi)展醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作。

二、《方案》的主要內容和特點(diǎn)

更加聚焦整治重點(diǎn)。《方案》要求嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，堅持問(wèn)題導向，聚焦黨中央、國務(wù)院高度重視的重大問(wèn)題，人民群眾反映強烈的突出問(wèn)題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。具體從三個(gè)方面著(zhù)力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長(cháng)的藥品、耗材等，也予以重點(diǎn)關(guān)注。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為。對異地就醫、門(mén)診統籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規行為，也專(zhuān)門(mén)提出工作要求。五部門(mén)將對各類(lèi)整治重點(diǎn)加強統籌指導，制定分領(lǐng)域檢查指南，梳理重點(diǎn)違法違規行為清單供地方參考執行。

更加強化部門(mén)協(xié)同。進(jìn)一步明確和細化了醫保、檢察機關(guān)、公安機關(guān)、財政及衛生健康五部門(mén)在專(zhuān)項整治工作中所承擔的職責。醫保部門(mén)負責牽頭開(kāi)展專(zhuān)項整治，加強人員力量，強化技術(shù)手段，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。公安部門(mén)負責嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，督促醫療機構規范診療行為，并根據核實(shí)的情況，對醫療機構和相關(guān)人員的違法行為依規依法處理。檢察機關(guān)和財政部門(mén)今年首次加入醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作。檢察機關(guān)負責依法審查逮捕、審查起訴各類(lèi)欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監督。結合專(zhuān)項整治需要，必要時(shí)推動(dòng)出臺醫療保障領(lǐng)域相關(guān)司法解釋或指導意見(jiàn)，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過(guò)程中反映突出的法律適用問(wèn)題，并探索形成指導性案例或典型性案例。財政部門(mén)依職責對醫?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監督，協(xié)助完成醫療收費電子票據查驗等。五部門(mén)綜合監管態(tài)勢初步形成，為專(zhuān)項整治工作的深入開(kāi)展奠定基礎，對醫保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規行為形成強有力震懾。

更加重視大數據監管。2022年，國家醫保局創(chuàng )新大數據監管方式，依托全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專(zhuān)區，研究開(kāi)發(fā)“虛假住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“醫保電子憑證套現”“重點(diǎn)藥品監測分析”等大數據模型，并與公安部門(mén)積極推進(jìn)線(xiàn)索查辦，取得初步成效?！斗桨浮分赋?，2023年國家醫保局將在大數據監管方面著(zhù)重發(fā)力，開(kāi)展大數據監管試點(diǎn)，構建各類(lèi)大數據模型篩查可疑線(xiàn)索，并下發(fā)各地核查。要求各部門(mén)認真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，并結合當地實(shí)際，有針對性的開(kāi)展大數據篩查分析。

《方案》還要求各部門(mén)加強宣傳曝光和輿情監測、健全長(cháng)效機制，并從加強組織領(lǐng)導、深化部門(mén)聯(lián)動(dòng)、強化責任落實(shí)及強化保障措施四個(gè)方面確保專(zhuān)項整治工作取得實(shí)效。

《方案》印發(fā)后，五部門(mén)將指導各地按照方案，密切配合、協(xié)同發(fā)力，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，健全監管機制，推動(dòng)專(zhuān)項整治工作進(jìn)一步做深做細做實(shí)，堅決維護醫?；鸢踩?。