為加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”）建設，提升監管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用，國家醫療保障局組織編制了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“1.0版國家兩庫框架體系”）。

一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮？

“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監管子系統應用成效。在國家醫保信息化平臺上線(xiàn)以前，各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等，知識數量從幾萬(wàn)條到幾百萬(wàn)條不等，繁簡(jiǎn)不一，部分地方存在“兩庫”權威性和實(shí)用性不足等問(wèn)題，不利于智能審核和監控進(jìn)一步發(fā)揮作用。

2020年，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》提出的“全面建立智能監控制度”要求，我們啟動(dòng)全國統一規范的“兩庫”建設。2022年3月印發(fā)《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發(fā)〔2022〕12號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《“兩庫”管理辦法》），明確了“兩庫”功能定位、建設原則、建設程序及各級醫保部門(mén)工作職責，為各地醫保部門(mén)開(kāi)展“兩庫”建設提供了根本遵循。同時(shí)，在廣泛征求地方意見(jiàn)、形成初步“兩庫”框架內容的基礎上，組織開(kāi)展學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證等多方論證，進(jìn)一步修改完善，形成科學(xué)規范、全國統一的“兩庫”框架體系。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布“兩庫”框架內容，醫療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開(kāi)展醫保費用結算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫療保障行政部門(mén)和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協(xié)助開(kāi)展醫保行政監管和行政執法相關(guān)活動(dòng)；鼓勵定點(diǎn)醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務(wù)行為。

二、1.0版國家“兩庫”框架體系包括哪些內容？

1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類(lèi)與釋義、規則庫框架等內容。知識庫包括政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫療類(lèi)三類(lèi)知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業(yè)務(wù)編碼、醫藥學(xué)知識、管理規范等內容。規則庫包括79條規則。79條規則按一級分類(lèi)，分為政策類(lèi)（30條）、管理類(lèi)（28條）、醫療類(lèi)（21條）。按二級分類(lèi)，政策類(lèi)分為藥品政策限定類(lèi)（12條）、醫療服務(wù)項目政策限定類(lèi)（15條）、醫用耗材政策限定類(lèi)（3條）；管理類(lèi)分為信息數據監管類(lèi)（8條）、藥品監管類(lèi)-管理要求（4條）、醫用耗材監管類(lèi)-管理要求（1條）、行為主體監管類(lèi)（7條）、統計指標監測類(lèi)（8條）；醫療類(lèi)分為藥品合理使用類(lèi)（12條）、醫療服務(wù)項目合理使用類(lèi)（6條）、醫用耗材合理使用類(lèi)（3條）。

其中，涉及藥品使用類(lèi)的規則總體原則是在維護醫?；鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。今后，我們將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時(shí)調整完善智能審核和監控規則，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。

三、如何確?！皟蓭臁痹诟鞯芈涞貞?？

國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理，賦予各地醫保部門(mén)充分的自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實(shí)際增補規則和知識，自主設定參數、指標、閾值、應用場(chǎng)景等。各地醫保部門(mén)在國家規則框架之下，充分征求醫藥機構意見(jiàn)，結合地方醫保政策實(shí)際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場(chǎng)景等。在規則上線(xiàn)使用上，循序漸進(jìn)，動(dòng)態(tài)完善，確保有序平穩運行。在實(shí)際應用中，進(jìn)一步檢驗規則科學(xué)性、合理性、有效性，及時(shí)評估、調整。鼓勵定點(diǎn)醫藥機構、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì )等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門(mén)可按規定程序納入“兩庫”范圍。

四、如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權？

《醫師法》賦予醫師診療自主權，應當充分尊重醫生臨床診療的自主權?！皟蓭臁苯ㄔO中注重把握好遵循醫學(xué)規律與適當合理干預的關(guān)系?！皟蓭臁币巹t包含政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫療類(lèi)規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類(lèi)的規則，各地醫保部門(mén)在論證和應用時(shí)要充分聽(tīng)取醫藥機構的意見(jiàn)建議。具體來(lái)看，79條規則中，違反政策限定類(lèi)規則運行結果是“明確違規”，實(shí)現對違法違規行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類(lèi)規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽(tīng)取醫藥機構申訴意見(jiàn)后確定是否支付。各級醫保部門(mén)要建立健全管理機制，制定疑點(diǎn)信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見(jiàn)。

五、“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關(guān)系？

總的來(lái)說(shuō)，醫保部門(mén)通過(guò)智能化監管手段加強醫?；鸨O管，根本目的是保護人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。一方面，參保人看病就醫需經(jīng)過(guò)身份識別，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過(guò)程對參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的，也不會(huì )對正?？床【歪t行為產(chǎn)生影響。另一方面，智能監管系統通過(guò)規則的運行來(lái)規范定點(diǎn)醫藥機構的診療行為，對醫務(wù)人員不合理的診療、檢查、開(kāi)藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導醫務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開(kāi)展醫藥服務(wù)，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務(wù)的權益。