? ? ? 本次意見(jiàn)稿指出，國家將從“增強門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍、加強監督管理、完善適合門(mén)診就醫特點(diǎn)的付費機制”這五大方面，進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫保制度，更好地解決職工基本醫療保險門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕職工醫療費用負擔。其中特別值得注意的是“增強門(mén)診共濟保障功能”和“完善適合門(mén)診就醫特點(diǎn)的付費機制”這兩項。前者正式落地執行后，或許就代表著(zhù)更多的醫院門(mén)診費用，將納入統籌基金支付，也就是醫保報銷(xiāo)；而后者則規定基層醫療服務(wù)可以采用按病種付費、按人頭和慢性病相結合付費等醫保付費方式。唯一可以確定的，就是這些革新，都將給予醫保定點(diǎn)機構現有 ? ? ? 運營(yíng)模式“規模不小”的沖擊。

? ? ? ? 以下是意見(jiàn)稿“主要措施和內容”內容：

? ? ? （一）增強門(mén)診共濟保障功能。建立完善普通門(mén)診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門(mén)診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著(zhù)基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

? ? ? ? 根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著(zhù)門(mén)診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過(guò)渡。

? ? ? （二）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以?xún)?，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時(shí)基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。個(gè)人賬戶(hù)具體劃入比例或標準，由省級醫保部門(mén)按照以上原則，指導統籌地區結合本地實(shí)際，統籌研究確定。調整統賬結構后減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟保障，提高門(mén)診待遇。

? ? ? （三）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫保定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。

? ? ? （四）加強監督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行和制度保障效應發(fā)揮。嚴格執行基金預算管理制度，加強基金稽核制度、內控制度建設等。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)的使用、結算等環(huán)節的審核。加強對門(mén)診醫療行為和醫療費用的監管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導醫療機構控制醫療服務(wù)成本。按照全國統一的醫保信息平臺建設要求加快推進(jìn)信息化建設，探索門(mén)診異地就醫結算實(shí)現路徑。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、長(cháng)期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門(mén)診慢性病和特殊疾病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

? ? ? （五）完善適合門(mén)診就醫特點(diǎn)的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。加快制定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

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