國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》的通知

醫保發(fā)〔2022〕12號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》已經(jīng)國家醫療保障局第53次局長(cháng)辦公會(huì )審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

國家醫療保障局

2022年3月30日

醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）

第一章　總則?

第一條　為進(jìn)一步健全醫療保障基金監管體系，加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”）管理，提升監管效能，促進(jìn)基金有效使用，依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于醫療保障基金“兩庫”的建設和管理。

第三條　本辦法所稱(chēng)醫療保障基金智能審核和監控是指醫療保障部門(mén)依據有關(guān)法律、法規、規定以及相關(guān)行業(yè)標準、規范等，依托全國統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監控醫療保障基金全過(guò)程使用情況，并根據監控結果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監管的監督管理方式。

知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。

規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關(guān)行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

第四條　“兩庫”建設和管理應當遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)完善的原則。

第五條　國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范和標準，組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。負責收集、匯總地方增補的知識和規則，并加強指導。

省級、地市級醫療保障行政部門(mén)負責推進(jìn)“兩庫”同步更新和本地化應用，可依據地方法規、政府規章、規范性文件及本地定點(diǎn)醫藥機構管理和基金運行實(shí)際情況，按本辦法規定增補本地化知識和規則，并及時(shí)向上一級醫療保障行政部門(mén)報告。

第二章　“兩庫”建設

第六條　“兩庫”建設應經(jīng)過(guò)知識搜集、規則編寫(xiě)、多方論證、審核發(fā)布等程序。

第七條　知識庫由法律法規、政策規范、醫藥學(xué)知識、醫保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規范等構成。主要依據來(lái)源于以下內容：

（一）法律、法規、規章及規范性文件；

（二）藥品說(shuō)明書(shū)，醫療器械注冊證；

（三）相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)發(fā)布的規范標準；

（四）醫療保障部門(mén)在管理工作中形成的基本規范；

（五）其他有利于規范醫藥服務(wù)行為，保障定點(diǎn)醫藥機構提供合理、必要服務(wù)的管理要求。

第八條　規則庫基于知識庫產(chǎn)生。規則要素包括規則名稱(chēng)、定義、邏輯、參數、應用場(chǎng)景、判斷等級以及具體違規情形等。

第九條　“兩庫”應用前應廣泛征求意見(jiàn)，組織多方論證，形成最大共識。論證形式包括學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證。

第十條　學(xué)術(shù)論證應組織行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、科研院所等單位的醫保管理、醫療衛生、法律、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家參加，業(yè)務(wù)論證應組織醫保管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員參加，行業(yè)論證應組織衛生健康、中醫藥等部門(mén)以及醫藥機構相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家參加。

第十一條　論證重點(diǎn)包括：

（一）涉及專(zhuān)業(yè)性強、操作復雜的醫學(xué)診療和臨床路徑知識與規則；

（二）可能存在爭議的規則；

（三）較為復雜的規則閾值設定；

（四）其他需要專(zhuān)家重點(diǎn)論證的情形。

第十二條　國家醫療保障局向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布“兩庫”框架內容。

省級、地市級醫療保障部門(mén)應向轄區內定點(diǎn)醫藥機構公開(kāi)“兩庫”監控要點(diǎn)、標準等內容。

國家鼓勵省級、地市級醫療保障部門(mén)探索向社會(huì )公開(kāi)“兩庫”監控要點(diǎn)、標準等，強化社會(huì )監督。

第三章　動(dòng)態(tài)調整

第十三條　“兩庫”動(dòng)態(tài)調整包括“兩庫”框架體系優(yōu)化、增補或廢棄知識和規則、更改知識字段或規則要素等，分為年度調整和即時(shí)調整。調整程序參照本辦法第六條規定的“兩庫”建設程序。

第十四條　原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況，調整前廣泛征求意見(jiàn)，做好調整計劃。年度調整重點(diǎn)包括：

（一）“兩庫”框架體系的持續優(yōu)化；

（二）根據“兩庫”運行評估情況需進(jìn)行調整的；

（三）省級醫療保障行政部門(mén)提出在全國推廣本地行之有效的知識和規則，經(jīng)國家醫保局評估認定確有必要增補的；

（四）其他有必要調整的知識和規則。

第十五條　出現如下影響“兩庫”適用性和有效性的情形時(shí)，應當啟動(dòng)即時(shí)調整程序：

（一）所依據的法律法規、政策文件、診療規范等出現重大調整變化的；

（二）醫療保障管理、醫學(xué)技術(shù)、信息技術(shù)等重大更新升級直接影響“兩庫”應用的；

（三）其他有必要即時(shí)調整知識和規則的情形。

第十六條　知識和規則的動(dòng)態(tài)調整工作應由具有管理權限的醫療保障行政部門(mén)啟動(dòng)。因法律法規、政策文件等更改啟動(dòng)即時(shí)調整的，調整完成時(shí)限原則上應不晚于相關(guān)法律法規、政策文件的執行起始時(shí)間。

第十七條　醫療保障部門(mén)鼓勵監管對象、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、高校、科研院所、第三方技術(shù)信息服務(wù)機構等根據國家政策、規范標準等，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門(mén)可按規定程序納入“兩庫”范圍。

第四章　使用管理

第十八條　醫療保障部門(mén)以“兩庫”為依托，對各類(lèi)監管對象在各種場(chǎng)景下使用醫療保障基金的情形進(jìn)行全流程監控。

第十九條　醫療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開(kāi)展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)。醫療保障行政部門(mén)和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協(xié)助開(kāi)展醫保行政監管和行政執法相關(guān)活動(dòng)。鼓勵定點(diǎn)醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務(wù)行為。

第二十條　省級、地市級醫療保障部門(mén)應建立健全內部管理機制，制定發(fā)現疑點(diǎn)信息對應的處理程序。處理程序應包括初審、復審、監管對象申訴、調查核實(shí)、違規處理等環(huán)節，每個(gè)環(huán)節應設置合理辦理時(shí)限。

第二十一條　各級醫療保障部門(mén)應建立與監管對象的信息反饋機制，加強信息收集、歸類(lèi)、分析。根據管理權限，設置規則活躍度、響應精準性等指標對“兩庫”運行穩定性、有效性等開(kāi)展日常監測和年度評估。

第二十二條　醫療保障部門(mén)和第三方技術(shù)信息服務(wù)機構及其工作人員在“兩庫”建設管理工作中，應嚴格規范數據管理和應用，認真履行保密義務(wù)，不得向任何組織和個(gè)人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數據，確保數據信息安全。

第五章　附則

第二十三條　本辦法由國家醫療保障局負責解釋。

第二十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。